Du diagnostic au trait du cas : de la connaissance en psychiatrie

Aujourd’hui, penser mon travail de pédopsychiatre, c’est faire avec un puzzle: certitudes apprises, théories lues admises désavouées retrouvées, ébauches de constructions personnelles, vingt années de cheminement psychanalytique, et plus encore d’expériences cliniques et thérapeutiques, sans oublier nombre de croyances rencontrées, et puis, tant de gens que j’ai entendus: soignés, soignants, institutions, colloques... et combien d’injonctions - enseignements sur les manières de faire - discours d’administratifs - exigences de parents - certitudes de collègues - etc.... que je peux ou ne peux suivre, un sentiment d’impuissance souvent pourtant chaque fois que j’ouvre la porte pour une nouvelle consultation, «cela» se remet en marche, la fatigue, le doute s’évanouissent, un coin du puzzle entre en résonance avec celui ou celle-là..

J’occupe la place

Je louvoie. Entre savoir et savoir ne pas savoir.

J’écoute.

Le ou les parents, l’enfant, l’adolescent; des professionnels en lien avec l’enfant. Je fais des liens, je défais des évidences. Je n’ai jamais raison sans eux. Je souligne un aspect, je reformule un dire; ici je suis un tiers entre eux, là je suis en soutien narcissique à cette mère ou ce père; ailleurs je me tais.

A un tel, je dis que je ne sais pas parce que je ne sais pas comment dire ce que je sais ou crois savoir, je m’imagine qu’il ne peut recevoir cette parole, à tort ou à raison; à un autre j’affirme une perception, ou je raconte une expérience que j’ai eue parce que je crois qu’elle peut être utile à la perception que ce parent-là a de son enfant.. ou à la perception qu’a telle personne d’elle même. Je lis un compte rendu de bilan, j’évoque avec précautions un diagnostic... je reviens vers leur/sa perception Je reçois la colère de ce parent. Je dis ma fonction, ma place, comment je pense l’occuper avec eux. J’interroge l’histoire, le contexte. Je ne suis pas là seulement pour rechercher une cause au trouble repéré, mais pour faire connaissance avec eux, afin de laisser émerger ce qui fait problème. Je partage de l’information avec d’autres professionnels, toujours sur la limite de la transgression du secret médical... J’oriente vers un-e- des collègue-s ...

Je joue avec l’enfant. Je me laisse aller à une rêverie intérieure pendant que l’enfant dessine. Je m’étonne avec eux.

Je serre la main de chacun.

Je suis en jeu, en représentation, en action, en silence tour à tour tout au long de la journée. Je prescris un médicament, rarement.

J’écoute je les écoute j’écoute aussi ce que ça dit à l’intérieur de moi je ressens, je me sens affectée, ou pas, agacée, ou éprouvée, inquiète, contente..

CERTIFICATS

A chaque situation rencontrée en consultation de CMPP son certificat médical, pour la prise en charge ou pour justifier des droits auprès de la MDPH.

A chaque certificat son diagnostic.

J’avais appris à travailler avec la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent.

Celle-ci ne convient plus tout à fait aux normes actuelles. Correspondance et transcodage me sont proposés pour transposer les diagnostic dans les termes de la «CIM10». Classification internationale des maladies mentales. (1)(2)

Démarche nécessaire. Scientifique. Internationale. Chaque trouble a son code. le métier de psychiatre s’exerce sur cette base reconnue.

Chaque fois que je remplis un certificat, j’ai une impression précise, qu’il serait plus sérieux de refouler: celle de trahir «un peu» l’enfant ou l’adolescent que j’ai reçu, peut-être celui qui résonne avec l’enfant en moi. Traduire dans cette terminologie pragmatique et soi-disant a-théorique les paroles que j’ai reçues dans le creuset de ma consultation ne ressemble pas à grand-chose, à mon sens. La chose serait cependant acceptable s’il ne s’agissait que d’un repérage utile à l’orientation thérapeutique, et strictement confidentiel.

Mais il ne s’agit pas exactement de cela.

Car il s’agit en premier lieu de justifier les frais engagés, et pour ce faire, de transmettre des informations confidentielles à des tiers inconnus de moi ou presque, et dont les liens avec les pouvoirs locaux sont réels.

Mais aussi, je dois me faire à l’idée que le diagnostic n’est pas aujourd’hui une affaire qui incombe seulement au médecin, un repérage utile et nécessaire à son action thérapeutique; mais un outil scientifique qu’il importe de partager avec le patient, et en l’occurrence souvent les parents de l’enfant, afin de leur permettre d’accéder à et d’accepter les soins en toute connaissance de cause. Nous devons donc expliquer et le diagnostic, et la méthode thérapeutique correspondante. Scalpel, chimie ou psychothérapie, même médecine «basée sur l’évidence»(33). Progrès social, puisque le médecin, ce notable encore trop puissant à cause de ses connaissances, ne délivre plus ses ordonnances et pronostics du haut de sa tour d’ivoire; les soignés ainsi sont enfin acteurs, parce que consentants en conscience, de leur traitement. Le diagnostic est une affaire partagée entre médecin et malade. L’information est disponible, et les patients ou leurs parents peuvent vérifier la justesse du traitement indiqué.(5)

Un diagnostic donne lieu à un traitement, parfois aussi à des droits et des avantages sociaux. La maladie est parfois cause de handicap, lequel donne lieu à des compensations dûment répertoriées. En milieu scolaire cela signifie aménagements à la scolarité, auxiliaire de vie scolaire (AVS), ou orientation en institution...(3)(4)

Autant de raisons de faire connaître à d’autres tiers le diagnostic posé.

La diagonale du diagnostic - telle que pouvait se percevoir il y a peu entre médecin et patient - est devenue une horizontale: le médecin autrefois réputé savoir faire un diagnostic du fait de son diplôme et de son expérience, est devenu le scientifique dûment qualifié de notre «véhicule» corporel et psychique; l’information étant accessible à tous, son rôle est de donner accès à la connaissance qu’il possède en tant que spécialisé dans le domaine de la santé, et de pratiquer les actes techniques utiles. Cette horizontale ne concerne pas seulement le médecin et le malade, mais aussi des tiers, supposés capables de partager le dit secret médical.

Un diagnostic implique des causalités répertoriées, dont les inconnues, (trouble alors dit «idiopathique»).

DIVISIONS

L’adhésion au modèle scientifique est le fondement de ce fonctionnement. Notre corps, mais aussi notre vie mentale, sont l’objet d’un savoir. Si être malade est une expérience à vivre, se soigner implique ici entrer dans une division de l’expérience: si je suis celui qui dit être malade, la maladie est ce qui est objet de science en moi et qui est à diagnostiquer. La cause du trouble - à savoir ce qui m’affecte en tant que sujet supposé sain

• pourra être trouvée et le désordre traité. Il y a entre le médecin et le malade un objet à examiner,

étudier et traiter, à savoir la maladie. La chose est ainsi claire: untel a ce problème de santé, nous -médecin, malade, famille, systèmes de santé, de compensations, de remédiations, d’adaptations -prenons les moyens techniques et financiers disponibles pour le résoudre ou le réduire.

S’agissant d’un problème somatique, la division de l’expérience ainsi comprise reproduit la division habituelle à nos sociétés occidentales entre l’esprit et le corps.

S’agissant de vie mentale, l’affaire est plus étrange, car s’il est admis de se vivre affecté d’un trouble mental, il est plus dangereux d’en faire un objet étranger à sa propre psyché. Le langage commun ne s’y trompe pas qui fait dire à de plus en plus de personnes: je suis bipolaire, je suis schizophrène; mon enfant est hyperactif, autiste etc...le trouble repéré et partagé devient en fait partie prenante de l’identité de la personne. L’objet du savoir passe par glissement métonymique, de la maladie à la personne. Le trouble mental peut ainsi être totalisant, notamment pour un schizophrène dont la personnalité est divisée, sans oublier ailleurs l’inflation des dites perversions narcissiques, diagnostic sans appel pour la personne identifiée comme telle.... .

Lorsque nous partageons notre diagnostic de trouble mental avec une personne, et qu’elle reconnaît ce savoir, nous lui attribuons, et elle avec nous, soit une partie étrangère à elle-même, soit une identité spécifique de malade, soit les deux.

La division de l’expérience vécue peut ainsi être déplacée entre elle et nous: Soigné/soignant. Le soignant est -le plus souvent malgré lui - celui qui détermine le soigné à sa place de soigné. Un positionnement scientifique en santé mentale impose une distinction claire entre personnes saines et personnes malades.

Lorsqu’il s’agit de la vie mentale d’un enfant, nous introduisons, en réponse à une demande qui ne vient parfois pas d’eux-mêmes, une division entre l’enfant et ses parents. L’enfant a un trouble, tel trouble, et il convient de faire ceci et cela. Si cela concerne sa vie mentale, nous prenons le risque de déterminer son devenir en l’assignant à une place définie par la science, à laquelle adhèrent - ou non

• ses parents, et dans le but de traiter un problème, nous prenons le risque d’en créer un autre. Qui

pourrait être bien plus grave. A partir d’une simple grille de critères, il rentre dans une cotation qui va se traduire en un diagnostic, lequel deviendra l’explication du trouble qui les amène. L’enfant a «ceci». «Cela» se dit entre médecin et parents. L’enfant l’entend. Le trouble est nommé entre parents et enfant. Parfois cela soulage un temps. Parfois cela le rend étranger. Il est «cela», quelle qu’en soit la cause.

Paroles de parents en consultation:

• Les enfants aujourd’hui sont-ils les mêmes qu’autrefois?
• On ne disait pas «cela», avant (dyspraxique, hyperactif etc..)
• On ne leur offrait pas tant de choses pour progresser, avant
• Pourtant, avec tout ce qu’on a fait comme démarches de soins pour lui, il est toujours «cela»
• maintenant que je sais qu’il a «cela», je ne peux pas lui interdire ceci ...
• puisqu’il s’agit de «cela», ce n’est pas de ma faute
• je vous demande de soigner «cela» pas de faire de la psychologie..

S’il est «cela», d’où vient-il? L’enfant lui-même, peut-il se détacher de cette parole qui le dit (comme) «cela»? Alors que son identité est en construction? Si dans le cas d’un diagnostic juste est posée la question de l’identification au diagnostic et de ses effets, à fortiori en cas d’incertitude ou d’erreur.

Si je ne rentrais pas dans cette logique diagnostique, je ne serais pas payée, et mes collègues non plus. L’enfant n’aurait pas le taxi qui lui permet l’accès aux séances, ni l’AVS dont l’école a besoin pour l’accueillir avec ses difficultés (non, non, il faut dire: dont l’enfant a besoin pour compenser son handicap) , ni ses parents l’allocation pour éducation spéciale éventuelle etc..

DIAGNOSTICS

Il n’est pas de médecine sans diagnostic.

Le préfixe dia- en grec se traduit par «en séparant» ou «en traversant»

-gnostic vient de la racine grecque gnôsis qui signifie connaissance «En séparant, en traversant la connaissance»: Diagnostic

Dictionnaires (glanés sur internet):

Le Littré définit le diagnostic comme «Art de reconnaître les maladies par leurs symptômes et de les distinguer les unes des autres».

Le Larousse parle de l’ «Identification de la nature d’une situation, d’un mal, d’une difficulté par l’interprétation de signes extérieurs..»

Wikipédia parle quant à lui de «Raisonnement menant à l’identification de la cause d’un problème .... ou à la détermination d’une espèce ... à partir de caractères ou symptômes relevés par des observations des contrôles ou des tests»; il précise en ce qui concerne le diagnostic médical: «Démarche par lequel le médecin .... va déterminer l’affection dont souffre le patient et permettre de proposer un traitement»

Reverso: «Fait d’identifier une maladie grâce à ses symptômes»

Futura sciences: «Procédure permettant de reconnaître une maladie sur la base des symptômes décrits et des examens pratiqués par le médecin Académie Française (8ème édition: 1935) : «Action de distinguer telle ou telle maladie par ses symptômes» (9ème édition: en cours) «Identification d’une maladie chez un patient d’après l’étude des symptômes et des signes, les résultats de divers examens, etc.»

Que fait le médecin pour poser un diagnostic?

Procédure, Raisonnement, Démarche... termes certainement plus contemporains pour penser l’action en question, que interprétation ou art, où la subjectivité de celui-ci s’exercerait encore De l’étude à l’identification, quelle aura été son action?;

L’action d’identifier un trouble se contenterait-elle de procédures et de faits? Déterminer une affection, est-ce la même chose que distinguer la nature d’un mal?

Quand je m’en tiens à la CIM 10, il suffit de recueillir les faits et de les regrouper, l’outil est statistique, le nombre de critères est codifié.

Formée en psychiatrie à une époque où la psychanalyse était encore bienvenue, et ayant eu la chance de travailler dans plusieurs services animés des principes de la psychothérapie institutionnelle, ma pratique, construite au fil des années, pourrait se formuler comme celle d’une «clinique de la situation» : prendre acte de la situation dans laquelle se trouve l’enfant que je reçois, et moi avec lui. Une recherche de la dynamique de vie qui est en jeu, et des obstacles auxquels elle est confrontée. Une attention à la place que l’on m’attribue. Une prise en compte bienveillante des paroles, des postures, des intonations, des silences, de chacune des personnes en jeu dans cette demande qui m’est adressée. Qui s’étaye autant sur mes connaissances médicales, que sur les ressentis et images qui me traversent. Qui sont aussi celles de mes expériences passées, personnelles, culturelles ou professionnelles. Où parfois plus que l’étude, c’est la rêverie qui me conduit à des identifications de l’ordre d’un diagnostic.

Alors, le diagnostic du «trouble mental» prend sa place, comme outil de repérage d’un fonctionnement psychique, comme image de ce qui fait problème, image orientant vers ses possibles causes, comme indice des perspectives envisageables. Image inscrite dans un contexte, et portée par ma subjectivité. Image qui se transforme au fil des rencontres. Image qui est comme une photo, prise sous un certain angle ce jour-là avec cette lumière là et qui est et n’est pas le sujet. Image qui sera portée par un mot, un signifiant. Ou plusieurs. Qui se transforme au fil des rencontres. Le diagnostic est aussi un acte de langage.

La démarche scientifique fait de nous des objets d’étude.

La démarche scientifique est un acte spécifique aux êtres parlants. Il est chaque fois un «Je» qui étudie et qui transmet. Et qui veille à correspondre aux critères de

l’objectivité.

Il est une démarche scientifique qui a établi que le sujet observant a une influence sur l’objet de son étude.

Cela peut être considéré comme une gêne pour la démarche scientifique. Cela peut être considéré comme inhérent à la démarche en sciences humaines. Cela peut se considérer sous l’angle philosophique, épistémologique.

Nous sommes les sujets de la science...

Nous sommes sujets de la science, et aussi ses objets.

Nous sommes sujets à la science parfois comme à une passion.

Parfois comme à une religion.

Parfois comme à un discours.

Ou à un miroir: je suis, nous sommes, le sujet qui observe et je, nous, est l’objet; que me, nous, renvoie-t-elle de je, de nous?

Elle permet de voir ce qui est caché, de révéler ce qui est inconnu, d’explorer notre univers dans ses confins les plus extrêmes.

Elle ne fait pas souvent de poésie.

«Selon le sage Salomon, sapience n’entre point en âme malivole (malintentionnée), et science sans conscience n’est que ruine de l’âme», écrivit Rabelais. (8)

Les sciences humaines sont notre culture, et il faudrait admettre ce paradoxe: quand la science étudie la conscience comme objet, elle installe comme objet ce qui est sa condition d’existence même. Circuit réflexif qui peut rester sans début ni fin, se suffisant de lui-même.

Identification, Etude, Interprétation, Art, Raisonnement, Démarche...

Ainsi est nommé dans les dictionnaires l’acte de diagnostiquer.

J’ajoute: Traduction.

Un des premiers apprentissages du médecin est la sémiologie, étude des signes: la médecine, dans la perspective du diagnostic, organise un univers de signes, regroupés en divers syndromes, qui sont le «langage» avec laquelle le médecin exerce ses connaissances. Il s’agit ainsi de nommer, sur la base d’une observation, ce qui trouble le sujet supposé sain, quelle que soit la manière dont celui-ci nomme sa souffrance. La consultation permet en ce sens de traduire en signes, puis en syndrome, opérant dans le langage médical, la demande portée par la personne souffrante ou son entourage. Cet univers est évolutif, on n’étudie plus en France les mêmes signes aujourd’hui qu’il y a 25 ans. La sémiologie basée sur les perceptions sensorielles directes du médecin, est passée au deuxième plan. Cela fait partie du dit progrès de la médecine. C’est aussi son inscription progressive dans un système de «signes» différent, basé sur un domaine d’observation de plus en plus technique: dosages, radiographies, scanner, IRM, etc...

La médecine chinoise traditionnelle s’attache à une autre sémiologie : Yin et yang se déclinent sur les registres de chaleur, tension, couleur, odeur... et le diagnostic se conçoit à partir d’une compréhension de l’énergie vitale comme composée de différents souffles, circulant le long de méridiens du corps, et par analogie avec les cycles de transformation saisonniers... (9) La psychiatrie française avait développé une sémiologie issue de l’expérience de l’entretien interindividuel. Elle impliquait la subjectivité du clinicien: le dit «contact psychotique», si particulier et si difficile à définir parce que reconnu en tant que malaise interne au clinicien lui-même dans le temps de l’examen, en est l’exemple le plus simple.

Aujourd’hui le recueil des signes en psychiatrie se fait sur des items que l’on peut rechercher en questionnant sans implication subjective la personne et l’entourage. Et qui additionnés les uns aux autres avec modalités d’exclusions réciproques, constituent les syndromes dûment répertoriés. La correspondance établie pour permettre d’aller de la classification française pédopsychiatrique à la CIM 10, celle-là conçue pour développer une médecine rationnelle et internationale, implique donc la négation d’une sémiologie de l’entretien interindividuel; c’est à dire une confusion de domaines d’observation ou d’expérience.

PETIT a?

Définition de la santé par l’OMS: «La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.» (Préambule à la Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé, tel qu’adopté par la Conférence internationale sur la Santé, New York, 19-22 juin 1946, signé le 22 juillet 1946 par les représentants de 61 États; et entré en vigueur le 7 avril 1948.)(10)

La définition n’a pas été modifiée depuis 1946.

Pour qui a navigué dans les eaux ... troubles? ... de la psychanalyse, cette définition laisse rêveuse: la notion de «complet bien-être» ne renvoie-t-elle pas exactement en ce point d’impossible de l’être humain, celui qui a conduit à la définition, dans la théorie psychanalytique, d’un objet irrémédiablement perdu, à savoir l’objet a? (11)(12)En d’autres termes, pour qu’un humain soit parlant et/ou désirant il lui faut justement éprouver l’incomplétude, celle-l qui le mettra en mouvement vers l’Autre, puis vers les autres? La santé, mentale en tous cas, implique en ce sens un bien être toujours incomplet.

Inacceptable à ce point de vue, j’ajoute que je me dois aussi, parce que femme, de critiquer cette définition internationale: je ne crois pas possible de dire qu’un accouchement soit un état de bien être, encore moins de bien être complet - encore qu’à cet égard la complétude soit particulièrement en question ; mais le moment de l’accouchement/naissance peut-il encore aujourd’hui être pensé comme partie intégrante de la vie des êtres humains? N’y a-t-il aucune autre hypothèse valide que la médicalisation systématique de la naissance? Ne pouvons-nous plus traverser cette «crise» propre à l’existence humaine comme une expérience ambivalente et fondatrice?

Et si la santé se définit comme un état de complet bien être, fut-ce par opposition à une définition qui se contenterait de l’absence de maladie ou d’infirmité, comment penser la santé dans la traversée des crises inhérentes à tout parcours de vie? Toute incomplétude du bien-être doit-elle être pensée comme une non-santé? Toute complétude du bien être comme un état de santé? GRAND B

La santé telle que définie par l’OMS, se peut entendre comme une asymptote, un but vers lequel on tend sans jamais pouvoir vraiment l’atteindre. En tant que but elle définit un mouvement, qui serait celui de la médecine d’aujourd’hui: permettre à chaque personne consultant dans le système de santé d’aller vers un bien être, le plus complet possible. La santé comme un idéal, dont la quête justifie financements et moyens humains parce que désirable par tous. Depuis 1946, nul n’a jugé utile de changer cette définition, et la médecine d’aujourd’hui me semble plus que jamais conforme à ce projet. Il s’agit de traiter toute forme de mal, selon les connaissances et techniques contemporaines validées, par contractualisation entre sujets . Ce qui n’est pas guérissable constituant le handicap, qu’il convient de compenser. Ainsi va le Droit de la Santé.

Et cependant comment ne pas penser au «Meilleur des mondes» décrit par Aldous Huxley, dès 1932 (13), si l’on évoque un système international de santé définissant les moyens d’accéder au bien être pour tous?

Les progrès dans la médecine, grâce aux apports des technologies, la précision des observations et la somme de connaissances recueillies, sont impressionnants. Pour le praticien, il n’y aurait quasiment plus rien à «traduire». La technique, le système de classification, le fait «pour» nous. Il n’y a plus de signes. Seulement des faits. Médecine Basée sur l’Evidence. En anglais: EBM.(14) L’action thérapeutique en découle. Il convient d’énoncer le projet de soins, la méthode thérapeutique utilisée, dont nous connaissons en principe la validité, et les limites, pour les études qui en ont été faites.

L’objet maladie, qui affecte le sujet supposé sain, est l’objet d’un traitement afin de disparaître, ou de l’affecter le moins possible.

Le médecin, sujet supposé savoir, expose son diagnostic et sa stratégie de combat contre la maladie à laquelle le sujet supposé sain souscrit par la signature du contrat de soins. Ainsi la société contemporaine conçoit-elle sa médecine. L’Evidence est sa Base.(33)

Un mère vient à ma consultation avec son garçon de 11 ans, Axel. Il s’agit d’une demande de certificat médical pour orientation scolaire spécialisée. Elle expose son parcours psychiatrique avec une précision remarquable. Toute question concernant leur histoire affective est déviée sur les troubles repérés d’année en année chez l’enfant et la grande amélioration observée un temps grâce au traitement médicamenteux de son TDAH enfin diagnostiqué. Le garçon se tait. Il refuse poliment la rencontre seul à seul. Il me tend un papier. Sa mère le tance: le docteur connaît ça par coeur! Il s’agit de la fiche du médicament prescrit: Quasym. Il me sourit tristement. La lecture en est effrayante, bien que tellement banalisée, tant les effets secondaires éventuels décrits sont nombreux et graves. Il s’agit pourtant d’un médicament de plus en plus prescrit aux enfants avec la bénédiction des instances internationales. Me demande-t-il de soustraire cet objet-médicament, qui l’assigne à cette place d’objet de sa mère et des docteurs, et qui fait de sa psychose une chose-psy ?

La psychose, une chose psychique. Un objet à traiter entre partenaires...?!

Je connaissais Léonard depuis un peu plus d’un an. A 14 ans, une grave crise psychique l’amène en psychiatrie. On le diagnostiquera un peu plus tard comme bipolaire. En lien avec l’équipe de pédopsychiatrie qui le suivait de crise en crise, j’avais démarré un travail psychothérapeutique en libéral, à la demande de ses parents. Après ses dix-huit ans, c’est un tout autre discours qui lui est tenu en service de psychiatrie adulte: Le diagnostic de schizophrénie tombe. Il lui sera dit, du moins c’est ce que me rapporte le père, puis ce que me dira ultérieurement le jeune lui-même : «Seul le médicament a une action sur ses symptômes. La psychothérapie est réputée sans efficacité sur une schizophrénie». Il convient de «trouver le bon traitement et de faciliter son adhésion, la reconnaissance de ses productions mentales pathologiques, et sa compliance au traitement, ainsi que l’adhésion de la famille».. «Dossier MDPH(Maison Départementale des Personnes Handicapées), allocation et foyer seront son avenir.»

Partagée entre la nécessité incontournable des hospitalisations et l’inacceptable qu’est pour moi le discours de mes collègues, je ne sais plus quelle position tenir. Ma seule subjectivité me guide. J’ informerai le père: je ne suis plus en mesure de garantir le travail thérapeutique tel que je le concevais, à savoir en articulation avec le service de psychiatrie. Il m’appellera souvent depuis lors, me demandant de l’aider pour donner sens à sa relation à son fils dans les turbulences de ce parcours; mon ambivalence à l’égard de cette psychiatrie-là rencontrait la sienne. Je resterai disponible pour Léonard mais n’insisterai pas pour continuer de le recevoir régulièrement, car je percevais - ou croyais - qu’il lui était impossible de se situer dans ce clivage entre psychiatres, redoublant celui du divorce de ses parents; par exemple, je l’avais (malheureusement?) encouragé à discuter avec son psychiatre des effets négatifs qu’il ressentait du traitement, chose qui fut entendue comme refus du traitement, les effets secondaires dont il se plaignait n’étant pas ceux répertoriés. Mes appels téléphoniques à ces collègues restèrent sans effet.

RELATIONS MALADE /MEDECIN

Quand je suis malade, je ne suis plus tout à fait le ou la même. Je perçois ce qui se produit en moi, en mon corps ou en mon esprit, comme menaçant. Ou bien aussi en psychiatrie: autrui a reconnu en moi quelque chose qui serait un danger... Et le travail du médecin est en premier lieu d’inscrire dans du connaissable, ce qui se produit là pour moi de dérangeant. Re-connaître. Nommer. Diagnostiquer. Afin de pouvoir traiter s’il y a lieu. Pour cela, je donne un pouvoir au médecin. Du moins provisoirement. La souffrance crée ainsi un lien de dépendance qu’on appela transfert, lorsque fut inventée la psychanalyse. A ce moment-là, face à une impuissance thérapeutique, un médecin donna la parole à des patientes. Il s’engagea avec elles dans un travail de (re)connaissance. Il inventa la cure

Ce fut une manière de changer la relation médecin malade bien différente de celle opérée par la contractualisation de soins: dans la cure de paroles, l’inégalité demeure entre l’un et l’autre; mais le médecin privilégie les perceptions auditives dans la relation et il postule l’existence de l’inconscient comme source des perceptions dérangeantes.

Cette création de la psychanalyse a posé pas mal de questions à la discipline médicale, entre autres raisons je crois parce qu’elle a été pensée sur plusieurs registres mettant de côté l’essentiel, à savoir la relation malade-médecin, autrement dit le nouage transférentiel et sa résolution: -Elle a été imaginée par Freud lui-même comme l’ «esquisse d’une psychologie scientifique»(18); sortant alors du seul champ médical, elle entrerait dans celui d’une discipline scientifique, à savoir la psychologie; création d’un objet à explorer par les méthodes scientifiques, l’inconscient. -Définie comme une méthode d’exploration de l’inconscient, elle participerait du diagnostic médical au moins psychiatrique, comme une technique de plus, l’inconscient étant compris comme source possible de la maladie ou de l’insuffisant bien-être éprouvé; la psychanalyse permettrait-elle une sorte de radiographie de l’inconscient?..

-Pensée aussi comme une méthode thérapeutique, elle a été classée parmi les techniques de traitement de pathologies mentales, diagnostiquées ou non dans son champ d’investigation sémiologique; d’où découlent une recherche de la causalité inconsciente comme levier de guérison, des tentatives d’évaluation de son efficacité, ainsi que des affirmations concernant son inefficacité dans telle ou telle pathologie, diagnostiquée ici sur des critères standardisés hors champ de la psychanalyse. Or c’est bien la manière dont le praticien se constitue ou est investi puis sera destitué comme support pour la bonne santé psychique de sa/son patiente/- qui est au cœur de la question psychanalytique en médecine.

Ainsi dans le modèle de la cure individuelle, ce qui est vécu comme hétérogène à son être ou obstacle à son bien être par la personne va continuer de se diriger sous forme de plainte vers le médecin, mais pris dans un ensemble de paroles, suscitées par le principe de l’association libre. Le médecin-psychanalyste, plutôt que de chercher dans la littérature médicale un moyen thérapeutique répondant au diagnostic, se laisse aller à une attention flottante afin de reconnaître les émergences de l’inconscient, chez la personne mais aussi en lui-même;

L’acte de diagnostic se trouve profondément transformé. Il s’agira moins de traduire en symptômes les plaintes de la personne, pour construire une image diagnostique extérieure à elle, que de reconnaître sa plainte (ou celle de son entourage) comme obéissant à une logique qui lui (leur) appartient. Il y aura lieu pour le médecin de se détacher de la plainte en tant que telle afin de reconnaître des points de fixation dans les modes de relation, de repérer une structure psychique à l’œuvre dans les difficultés relationnelles d’une personne; du diagnostic de maladie, on arrive à ce qu’on a appelé le diagnostic de structure, qui concerne l’organisation psychique d’une personne, qu’elle soit malade ou saine; mais la cure dans sa progression implique que le médecin puisse abandonner même ce diagnostic de structure pour rester à l’écoute des émergences de l’inconscient. La relation médecin malade change de forme. Il n’y a plus lieu pour le médecin de donner une solution, mais de considérer la relation elle-même comme support à la résolution des symptômes. Les paroles du médecin-psychanalyste visent un dévoilement de ce qui est en jeu entre médecin et patient, et in fine, une mise en mouvement vers l’extérieur de ce qui, figé dans la maladie, le symptôme, s’adressait à lui. Il lui est nécessaire d’avoir appris ou de continuer d’apprendre à reconnaître ce qui, dans ses propres réponses, peut continuer à fixer la personne à son symptôme. La diagonale médecin malade pourrait ainsi devenir une horizontale, ce jour-là la/le patiente/- n’aura plus besoin de lui.

Des institutions psychiatriques développeront leur pratique avec la psychanalyse, en étendant la réflexion quant au transfert/contre transfert individuel à la relation thérapeutique à plusieurs, soignants et/ou soignés; les groupes Balint (19) ou les analyses de pratiques en milieu hospitalier seront aussi des créations issues de la psychanalyse pour questionner la relation soignant-soigné en médecine non psychiatrique.

Au-delà de la cure type psychanalytique, penser la relation de soins avec la psychanalyse, c’est sortir de la seule logique de cause à effet, diagnostic et traitement, pour reconnaître à la relation humaine soignant-soigné son irréductibilité. La maladie, le handicap, ou le mal être produisent en nous et chez l’autre, soignant ou non, des attitudes, des réactions, des paroles, qu’il ne s’agit pas seulement d’étudier, mais bien de vivre.

Instituer la relation de soin comme horizontale par la contractualisation du projet de soins à partir du diagnostic, comme le veut la loi, c’est de fait exclure la psychanalyse du champ de la médecine: l’horizontalité de la relation étant tenue pour acquise il n’y a plus à la travailler; l’objet maladie, est défini par le diagnostic établi sur tous ses registres médical, infirmier, psychologique, orthophonique, etc... il ne serait plus nécessaire de traduire les symptômes et la relation elle-même autrement qu’en faits, ni de prendre le temps d’entendre les paroles de et autour de la souffrance autrement qu’en évaluation de celle-ci. Il suffirait d’étudier, communiquer et de traiter, avec toujours plus de méthode et de précision. Le sujet ne peut que se saisir de ce qui est réputé bon pour lui.

Bien des discours actuels et les lois récentes tentent de nous rapprocher toujours plus près de ce projet, au nom de la santé et de la dite «bientraitance».(6)(7). Cette illusion est sur la même asymptote que la définition de la santé par l’OMS, et les soignants comme les soignés savent tous qu’il se passe bien autre chose dans l’expérience de la maladie comme dans la pratique thérapeutique; et que, si cela doit se vivre, cela ne se peut toujours dire.

ASILES

Les murs de l’asile sont immenses. L’enceinte borne et borde les lieux. Lieux d’enfermement, lieux de souffrances, lieux d’abandons. Lieux de soins? La psychothérapie institutionnelle est née de la prise de conscience de la similitude du fonctionnement des asiles psychiatriques avec celui des camps de concentration. L’hôpital psychiatrique, lieu de concentration. Le lieu de l’exclusion. Clefs, clefs, et clefs. On ouvre, cliquetis, on ferme , cliquetis. Odeurs sales. Cris parfois. Plaintes. Café. L’ère des neuroleptiques a transformé les lieux, la vie des malades. Oui, mais. Si l’on écoute ce que dit Lucien Bonnafé dans le documentaire «Histoires autour de la folie»(23), la transformation était à l’oeuvre avant les neuroleptiques, par le travail et la recherche de ceux qui fondèrent la psychothérapie institutionnelle (20)(21). Au sortir de la guerre de 39/45, ils ont su reconnaître la déshumanisation à l’œuvre dans l’asile psychiatrique; inventer des pratiques par lesquelles l’humanité des malades et des soignants pouvait se rencontrer; faire entrer la culture à l’hôpital; pas seulement le travail; et faire sortir «de la culture» de l’hôpital, des peintures, des écrits, du théâtre, de la radio, etc... La déshumanisation est générée par la peur. La peur de l’autre, la peur de la folie, la peur de la différence, l’étranger, l’inconnu, toutes sortes de peurs.

L’asile est une enceinte. Un lieu caché, une territoire obscur. Y entrer n’est jamais banal. Le soignant s’accroche à son identité de soignant. Le soigné sait qu’il est probablement à jamais marqué du sceau de la psychiatrie. Les familles ont honte. En sortir n’est jamais acquis.

Ayant grandi à l’époque du féminisme, il m’a semblé pertinent de comprendre l’asile comme un ventre figé, une matrice sombre ou morte, une figure renversée du féminin mythique. Le négatif de ce sein maternel accueillant, chaleureux, désirable, et à jamais perdu pour tout névrosé. Un univers sans début ni fin. L’asile est ce lieu qui de matrice devient cloaque, faute d’un travail sur les passages: l’entrée, la sortie. L’accueil qui aurait dû fonder la notion d’asile s’y perd, s’y substitue l’enfermement plus ou moins maltraitant.

La psychothérapie institutionnelle m’a amenée à construire ceci: la place du psychiatre est, pour une part essentielle, de se tenir à la porte. Garantir qu’il y a une entrée, et une sortie. Que le temps du dedans est un temps (et non pas un «hors-temps»). Qu’il y a un avant et un après. Qu’il y a un dedans et un dehors. Que ce qui est dehors concerne ce qui est dedans et inversement. Travailler à la construction d’un bord, d’une intimité psychique, prendre notes de ce qui déborde, accompagner aux bords des gouffres, des délires. Puis travailler à ce que perdure cette nouvelle construction avec la confrontation à l’extérieur.. Cela était vrai de l’asile, comme d’institutions plus légères comme les IME, ITEP, hôpitaux de jour, CATTP, et même tout à fait ambulatoires comme les CMP... La notion de direction de cure, empruntée à Lacan (22) et rencontrée puis développée dans des institutions où j’ai travaillé dans l’Oise (Association «la Nouvelle Forge»), avait cette force de toujours poser un garant de ce travail de passage, pour chaque personne accueillie: celui qui orientait le jeune dans l’institution restait le consultant référent du jeune et de ses parents, pendant toute la durée de l’accueil et au-delà. Il participait aux réunions concernant spécifiquement le jeune dans l’institution. Il continuait à accompagner le jeune après sa sortie.

Le travail institutionnel global sur la qualité de l’accueil en était le corollaire. Travailler sur le passage n’est-ce pas retrouver cette notion de diagnostic, dans son acception la plus large? «En séparant, en traversant la connaissance...»: Le diagnostic peut être une manière de commencer de nommer un impensable à la place de la personne malade, et pour elle une manière d’entrer dans un espace où cet impensable va être accueilli; il s’agit, pour une psychiatrie héritière de ce courant de psychothérapie institutionnelle, de construire l’espace d’accueil comme support à une mise en sens des expériences impensables; mise en sens qui s’opère par les rencontres entre soignés et soignants, structurées par un dispositif en constant travail; travail de liaison psychique entre dedans et dehors, avant et après, expériences et paroles. La profession de thérapeute, qu’elle s’exerce ou non à partir d’une fonction médicale, implique de la rigueur dans la construction du lien en assumant la fonction que l’on occupe. L’exigence de clarté et d’asepsie permet que se manifestent des effets de transfert, altération, dissonance, transgression, débordement, défection à l’insu ou non du professionnel; à partir des liens obligés institués et repérables tout autant que vivants, et au moyen de diverses médiations, le dispositif permet que cela, je veux dire cet impensable, puisse prendre forme, se parler.

J’ai expérimenté cette forme de travail dans plusieurs institutions, en tentant à chaque fois d’adapter les principes à l’histoire de l’institution où j’arrivais, et à son fonctionnement antérieur; en construisant le dispositif avec les équipes en place, prenant en compte les nécessités administratives et nos résistances. Le souci de l’efficace n’était pas notre priorité, et pourtant nous l’étions suffisamment, si j’en crois mes perceptions résolument subjectives.

Le diagnostic est aujourd’hui utilisé autrement, certes toujours comme une manière de nommer cet impensable: mais il s’agit surtout de traiter l’im-pensable ainsi pré-pensé, avec des moyens ad hoc, et pour lesquels on dé-pense de manière contrôlée. Le diagnostic est situé dans la logique d’un langage informatique, non d’une littérature médicale. Cochons (!) les items, nous saurons le réel du psychisme du patient!

Ainsi les déficients doivent avoir leur travail ou scolarisation adaptés, les schizophrènes leurs chimiothérapies et leurs hôpitaux de jour, les autistes leur rééducation, les dyslexiques leur ordinateur, les hyperactifs leur Concerta ou Quazym, les phobiques leur TCC, etc... Il n’est pas vraiment question de travailler sur un passage, une mise en sens. La nomination diagnostique est établie comme sens, et tout se passe comme si ce sens était inscrit dans la matière somato-psychique de l’être-patient, sens à partir duquel il y a à le traiter, et qu’il y lieu de dépister à temps. L’asile est défait, c’est sans doute tant mieux; nous avons organisé des cases et des techniques efficaces, des petites boîtes à sens, où chacun doit pouvoir placer son impensable...

«Petites boîtes, très étroites, petites boîtes toutes faites en tickytacky, petites boîtes toutes toutes pareilles; y a des rouges, des violettes, et des vertes très coquettes...» (chanson de Malvina Reynolds en 1962, puis chanté par Graeme Allwright en français; déjà, les banlieues, ses immeubles standards..)(24)

Chaque petite (ou grande) boîte à sens a sa logique et son intelligence des problématiques rencontrées. Certaines sont pourtant redevenues des asiles dans les anciens asiles, quoique neuroleptisés. Autrement l’asile s’est comme fragmenté, et tout le tissu social doit ou devrait s’efforcer de prendre les moyens d’accueillir chacun des porteurs de handicap ou de maladie, pour peu qu’il soit dûment diagnostiqué et donc financé. Mais l’ancienne peur portée par l’asile a-t-elle disparu? la peur semble rationalisée dans des conduites à tenir, des protocoles, des techniques. Elle est partout et nulle part, la peur de l’autre, de l’étranger, de l’inconnu, de la folie, et de ce féminin mythique dont la face obscure semble avoir disparu de nos discours.

AUTISMES Lucile pleure sans fin, les larmes dans son bain, les larmes coulent, coulent et rien ne la console. «Faut pas pleurer» , répète Bastien jour après jour, comme une litanie.

«Maman?» interroge Sylvaine 20 fois par jour, quelque soit la réponse qu’on se croit tenu de lui donner.

Etienne éprouve un chagrin immense lorsqu’une simple carte postale est décollée du mur où on l’avait posée. Habituellement, il ne pleure jamais.

Capucine s’écroule en pleurant au sortir d’une séance de psychothérapie, elle crie, elle pleure; elle n’avancera pas, elle ne pourra rejoindre sa mère ce jour-là.

Le chagrin ne s’apaise, il est comme un barrage rompu, comme une infinie douleur. Leur chagrin me pénètre et je n’ai qu’à être touchée.

Autistes, ils sont dits.

Sakina, chaque fois qu’elle échappe aux adultes, fonce aux toilettes. Elle met la tête dans les WC. Joanna est entrée dans mon bureau resté ouvert, elle s’est couchée. Elle se masturbe avec ses selles. Martin jette avec violence tous les objets qu’on lui propose. Les soignantes autour de lui se taisent. Leurs efforts sont sans résultat. Un jour l’une n’en peut plus. Elle parle, hors champ, hors réunion. La honte est le ciment qui les a reliées autour de lui. Ne pas dire qu’on n’y arrive pas, avec lui. Qu’il nous fait mal. On dirait qu’il nous hait.

Amélie se peint le corps en rouge, dans un atelier de peinture à doigts. L’excitation monte, il faut arrêter l’atelier. Pendant le bain qui suit, après avoir frappé la surface de l’eau avec force, elle se hisse sur le bord de la baignoire, elle crie joyeusement. Je m’étais plusieurs fois surprise à penser que ses gestes stéréotypés des mains avaient le même rythme que la respiration rapide que l’on conseillait pour lutter contre les douleurs de l’accouchement.

Ici, on dirait qu’elle franchit une ligne.. reste sur la limite.. nous attend...des mains se tendent.. elle s’y laisse glisser sans détourner le regard...

André, enfant diaphane qui paraît sans substance, un jour après le temps du bain-pataugeoire, s’appuie sur le corps de l’éducatrice qui lui séchait le corps, il se met debout, et dans le sourire sur son visage nous lisons que le courant de la vie s’est éveillé. Sa mère, malade, mourra dans les deux mois qui suivent. Elle aura eu le temps de dire à l’équipe: je vous le confie, je sais maintenant qu’il peut s’en sortir.

Il est question de troubles «caractérisés par des altérations qualitatives des interactions sociales réciproques et des modalités de communication, ainsi que par un répertoire d’intérêts et d’activités restreint, stéréotypé et répétitif.»

RESONANCE

«Bataille de l’autisme»(25)? Quelle bataille?

Se situer en deçà des conflits qui usent professionnels et parents au sujet de l’autisme, est-ce simplement possible?

De ces rencontres avec ces enfants qu’on disait autrefois psychotiques, j’ai envie de dire des choses déraisonnables, car malheureusement déjà dites autrement, et rejetées par le corps social:

Pour moi, il y a une résonance, capitale, extrême, et qui me revient toujours par des chemins détournés:

Larmes, douleurs, aux limites impossibles d’un deuil sans fond.

La mort, non plus comme deuil mais comme défaite, celle de trop de morts sans sépulture, ceux des années de guerre Les «Troubles du Spectre Autistique», dit-on sans y penser.

Et cette autre et même résonance éprouvée à l’asile comme l’envers du féminin mythique; avec eux, je suis habitée par des figures d’une sexualité féminine cachée, honteuse, coupable. Des figures d’une maternité terrifiante ou terrifiée. Aux limites. Au bord du premier monde, le ventre maternel. La première peau, celle du corps utérin. Il me semblent qu’ils mettent «en scène» une terreur fondamentale, celle qui fait «ne pas naître et n’être en même temps». La terreur d’être dissocié de cette peau utérine à même soi. D’être un déchet de ce premier monde.

Et pour leur mère et leurs soignants, cette dénégation habituelle et aujourd’hui seule politiquement correcte: c’est un trouble organique, je/elle ne/n’ suis/est en rien coupable.

Il est reproché à toute la pédopsychiatrie française, et surtout à celle qui s’est construite avec la psychanalyse, d’avoir culpabilisé les mères d’enfants autistes. Les pédopsychiatres, furent jugés incapables, parce qu’ils auraient négligé les pratiques éducatives venues d’Amérique et de la science moderne. Il leur fut même reproché d’avoir des pratiques maltraitantes, en l’occurrence la technique des packs, mais aussi celles des pataugeoires, et les qualificatifs employés pour la critique radicale de cette approche thérapeutique sont allés jusqu’à faire des analogies avec les violences nazies. Autrefois, Bettelheim s’était inspiré de son expérience des camps pour décrire l’expérience autistique. (26)

Les enfants dits aujourd’hui «affectés par un TED» ou «un TSA» sont accompagnés et éduqués hors les services de psychiatrie.

Un peu comme si ces parents, par la médiation des associations, avaient retiré leurs enfants de nos «griffes» de pédopsychiatres issus des asiles.

Autrefois, ils étaient abandonnés à l’asile et les soignants pouvaient se désespérer de l’absence de contacts avec les parents. C’était ce qui se faisait, pour le bien des autres enfants, disait-on. A quel prix dans le for intérieur des mères, dans la culpabilité des frères et sœurs?

L’impensable, celui que suscite la souffrance de ces enfants, génère des attitudes extrêmes. Il faut exclure un autre, reprocher à autrui, défaire ou évacuer une douleur trop grande.

La culpabilité est au cœur de l’expérience humaine occidentale. Le péché originel chrétien est imprimé dans nos histoires, comme mythe, représentation-écran d’un impensable originaire.

Les douleurs de l’enfantement sont aujourd’hui solubles dans la médecine; mais la culpabilité et la peur, en quelque sorte dé-localisées des ventres maternels qui sont le plus souvent régis par des substances chimiques, continuent de nous tarauder; des techniques de développement personnel ou de re-programmation au bonheur et à la réussite prennent place sur le marché du soin moderne, elles semblent viser à l’effacement de cette dette de culpabilité qui fut notre héritage.

Il y a autour de ces enfants dits autistes une culpabilité terrible, plus mythique qu’individuelle, qu’il est impossible d’endosser.

Mais comment parler de ce que leur manière d’être au monde vient toucher de notre humanité si tout ce qui a trait à la culpabilité dans la «féminitude» doit être tu, au bénéfice d’une rééducation aussi efficace qu’aseptisée?

Il y aurait lieu pourtant de travailler à la reconnaître, afin que , d’être parlée, elle puisse être tempérée.

MEMOIRE

«Auschwitz, de nos jours. Des ruines, de l’herbe, le ciel gris. Le son de la pluie. Et les mots. Les mots, ceux des médecins qui officiaient dans l’antre de l’extermination. Aucune présence humaine n’entre dans le champ de cette contemplation funeste, car tel est le parti pris de la trilogie d’Emil Weiss sur l’extermination des Juifs, dont le dernier épisode, Criminal Doctors, est diffusé ce soir-là sur Arte. Tandis que les plans de rails, ruines et cendres se succèdent à l’image, la bande-son entremêle des extraits de lettres et journaux, écrits à l’époque par des membres du corps médical, eux-mêmes déportés et incarcérés, avant d’être mis au service des diaboliques docteurs Carl Clauberg, Horst Schumann ou encore Josef Mengele, bien sûr. Deux axes principaux guidaient leurs recherches : comment stériliser massivement les populations dites «de race inférieure», d’une part, et découvrir les secrets de la génétique pour permettre la croissance de la «race aryenne» d’autre part, ce qui impliquait d’expérimenter particulièrement sur les jumeaux. Et donc être l’instrument suprême du projet politique et racial du III^e Reich. «Les médecins sont l’autorité ultime à Auschwitz. Ce sont eux qui décident du sort des arrivants, en sélectionnent certains pour des expériences. Même le chef de camp n’a rien à dire», explique à Libération le réalisateur, Emil Weiss, qui a entamé ce travail en se penchant sur les témoignages, retrouvés dans les ruines du camp, des Sonderkommandos, ces prisonniers mis au service de la solution finale.»(27)

Les médecins dont je suis ont-ils assez pris conscience ce qui s’est passé là? Au nom d’une certaine vision de la science - qui certes n’est pas la science -, la réduction des êtres humains à des objets, des choses, moins que des choses, de la matière utilisable et jetable, aux fins «d’améliorer» d’autres humains.

Mengele se met en colère contre l’un de ces Sonderkommandos, qui a tâché un dossier par maladresse: celui-ci témoignera: «Mengele m’a dit: - comment pouvez-vous faire cela ; j’y ai mis tout mon amour.» (27)

Je n’oublierai jamais cette phrase. Et dans ce contexte extrême, le mot demeure celui-là: amour. Il serait plus facile de s’en défaire en se suffisant du caractère diabolique de cet homme pour lui nier toute appartenance humaine.

Et pourtant il faut bien en tant que psychiatre entendre ce mot-là. L’entendre comme un transfert, quelque chose qui s’est joué dans une rencontre, fut elle monstrueuse. Quelque chose qui «passait par un Autre pour répondre à la question: - qui suis-je?». De désir métaphysique en délire collectif, le pire est légitime pour peu qu’il y ait un Autre qui le valide. Un Autre totalitaire en lieu et place d’une transcendance du collectif.

L’impensable originaire est renvoyé au statut de déchet réel, des humains sont ainsi identifiés à de la matière et manipulés comme tels, écrasés dans la matérialité.

CONSCIENCES

La science est devenue une grande dame médiatisée. Tout ce qui nous affecte, tout ce que nous vivons, tout ce que nous observons, nous le lui présentons pour qu’elle nous en dise quelque chose, qu’elle nous donne son avis. Elle est l’intelligence du monde tel que nous le concevons. Nous lui demandons incessamment de nous signifier notre nature, l’essence de notre être. De nous donner d’autres représentations de l’originaire. Nos miroirs sont informatiques et statistiques. Notre légitimité ne peut plus venir que d’elle. Nous pensons qu’elle nous permettra de devenir meilleurs, d’être plus performants, de mieux nous soigner, de mieux élever nos enfants, parce que nous comprenons mieux ce que nous sommes grâce ses outils d’exploration. La mort, la naissance, le deuil, sont encadrés par elle, et fleurissent sous sa bannière des groupements à vocation psychothérapique et spirituelle. Nous avons pris l’habitude de penser que plus une démarche vise à l’objectivité, plus elle est proche d’une démarche scientifique.

Science et connaissance sont souvent entendus comme synonymes; le «naître avec» qui s’entend dans le terme connaissance apporte pourtant une dimension essentielle: c’est bien le sujet connaissant qui advient là avec son objet de connaissance. Ils sont indissociables. Subjectivité et objectivité ne se peuvent isoler l’une de l’autre. Une éthique scientifique implique un travail constant de re-lecture ré-interprétation re-mise en chantier de ses postulats et acquis. Il n’y a pas de véritable science sans subjectivité en acte, sans travail de la parole. L’objectivité est une étape fondatrice de sa démarche, non pas une fin.

La psychanalyse serait à cet égard à concevoir dans une posture inversée: la subjectivité est son fondement, la théorisation une tentative toujours renouvelée de rendre compte de son objet, de l’inscrire dans une objectivité. L’objet de la psychanalyse est l’in-con-scient; ce qui pourrait, en jouant avec l’étymologie, s’entendre ainsi : sans-avec-science.

Il s’agit bien en psychanalyse d’une démarche de co-naissance: l’inconscient comme objet de savoir naît de la rencontre analysant-analyste. Analysant et analyste font «connaissance» d’une manière particulière, dans un dispositif qui les limite précisément dans leur relation; afin de pouvoir faire émerger et explorer cet objet. Objet qui n’existe que dans leur intersubjectivité.

Elle entretient ainsi avec la science un rapport ambigu, tant qu’elle ne se démarque pas clairement d’un fondement objectif.

Cette création de l’objet de la psychanalyse l’apparente pourtant à mon sens à certaines hypothèses mathématiques largement validées: je pense par exemple à la création des nombres imaginaires; pour la résolution d’équations réputées impossibles, à savoir chercher les racines carrées de nombres négatifs, un nombre qui n’existe pas dans le réel a été supposé: le nombre i, égal à la racine carrée de moins 1. Ce qui a permis de résoudre bien d’autres énigmes ... et amené à la théorie de la relativité, celle qui affirme justement l’implication du sujet observant dans les faits observés. Et bien des applications en électricité, informatique etc...(29)

La question de savoir si les mathématiques sont une science se pose aussi. Car «la mathématique s’échappe du réel, et peut bâtir des univers abstraits; elle crée des théories bâties ou non sur la réalité, et plus récemment recherche des modèles de ses théories.» (28) . La plupart des développements scientifiques s’appuient pourtant pleinement sur les mathématiques.

L’inconscient n’existe pas non plus dans la réalité objective mais sa création permet la résolution de certaines énigmes de la vie psychique. L’hypothèse de l’inconscient est aussi indispensable à l’exploration des phénomènes psychiques que le sont les nombres imaginaires au développement des sciences physiques...

Réduire la vie psychique à un objet de science, surtout au nom du soin, n’est pas acceptable. Que cette réduction permette des approches thérapeutiques efficaces au regard de la démarche scientifique ne change rien au problème. Il y a là un positionnement essentiellement aliénant, même si irremplaçable dans des situations qu’il y a lieu d’apprécier.

Quoi qu’on en dise, qu’on en fasse, un diagnostic ne peut pas être une réalité figée dans la matière, parce qu’une maladie est un processus propre au vivant, parce qu’un traumatisme intervient sur un organisme capable d’adaptations tant qu’il est en vie; un diagnostic psychiatrique est moins encore une forme psychique définitive;

Si la vie psychique obéit à certaines lois, elle n’est pas fondée sur un ordre matériel.

Analyste et analysant peuvent aussi se trouver piégés dans une relation d’objectivation, tout autant que médecin et malade, soignant et soigné; relation d’objectivation sous différentes formes, qu’il s’agisse d’une relation égalitaire, où l’inconscient, à l’instar de la maladie, est étudié comme objet pendant d’innombrables années, ou plutôt d’une relation inégalitaire de sujétion qui ne cherche/trouve pas de résolution. La posture spécifique de l’analyste implique un gradient, une différence de potentiel entre lui et l’analysant, où le rapport fantasmatique dominant dominé peut toujours se loger plus ou moins à l’insu des protagonistes; et ce, tant que les enjeux transférentiels ne sont pas suffisamment perçus et travaillés.

«S’avoir» en conscience qu’il s’agit de cette question dans l’analyse et dans toute démarche qui s’en inspire: QUI sommes-nous les uns pour les autres?

«CE QU’IL FAUT FAIRE»?

Le psychiatre est celui qui diagnostique, traite et prévient les maladies mentales. Avec la science, pense-t-on, il doit savoir faire cela. Cela lui donne une vision de l’humain que l’on pourrait facilement croire supérieure. Cela lui donne un pouvoir sur l’autre dont il doit apprendre à faire usage.

Il a une place particulière dans le corps social; il peut être autant adulé que haï :

• livres bien vendus à l’intention des parents et grands-parents;
• enseignants en attente de conseils avisés et concrets, ou au contraire plus qu’agacés par des réponses jugées trop ambiguës;
• expertises très attendues pour le retrait ou le retour d’enfants au domicile, pour le diagnostic de situations ouvrant à des droits;
• retrait des enfants avec TED des services de pédopsychiatrie ;
• ailleurs diagnostics rejetés ou niés sous divers prétextes;
• internements jugés abusifs ou jugés insuffisants ;
• thérapeutiques médicamenteuses d’ordre magique sous couvert de progrès médical, puis accusation de droguer les patients.

Nos pratiques en psychiatrie sont soumises à l’évolution de l’opinion et des lois:

L’inspiration analytique serait passée de mode, ou scientifiquement dépassée, ou à «limiter à certaines indications»; c’est pourtant bien elle qui nous enseigne à nous décaler du pouvoir imaginaire que nous conférait notre savoir, pour affiner une autorité indispensable dans les situations les plus folles.

L’inclusion de l’enfant malade ou handicapé en milieu ordinaire est un droit opposable; mais le revers des politiques en faveur du handicap est que les institutions spécialisées, pour enfants ou pour adultes, sont plus dévalorisées; c’était un milieu où nous avions appris à travailler, que nous avions appris à travailler. Sans entrer dans une inutile nostalgie, on peut dire que travailler hors les institutions avec des enfants en difficulté est un travail différent, qu’il faut inventer. Dire aussi que cette dévalorisation n’est pas sans effet sur les résidents et les professionnels des institutions qui demeurent.

La psychothérapie institutionnelle était envisageable comme support à nos pratiques quand nous dirigions des services de psychiatrie ou des institutions médico-sociales, aujourd’hui le management est autrement fondé(32), je ne le vois pas compatible; et il est tristement politiquement correct de dire que la psychothérapie institutionnelle «n’a pas su être rigoureuse ni se débarrasser de certains défauts» (30). Il s’agissait pourtant d’occuper nos places sans nous y confondre, de permettre à chaque professionnel de déborder de sa fonction s’il y a lieu, parce qu’elle est justement rigoureusement repérée, afin que de la relation soignant/soigné émerge du transfert, qui puisse être reconnu et travaillé comme tel. On nous attend pourtant pour dire «ce qu’il faut faire»; et à partir de cet endroit, nous avons à répondre.

Parfois par une ordonnance, une injonction, une décision.

Souvent par autre chose.

Affirmer - pour moi-même - la question du diagnostic comme un paradoxe à résoudre dans chaque situation rencontrée, voilà qui fait se croiser psychiatrie, psychanalyse et théories systémiques. La psychanalyse nous a appris à reconnaître le symptôme comme le témoin d’un refoulé, la folie comme l’échec du refoulement; la théorie systémique nous enseigne le maniement des paradoxes, sur un mode qui n’est pas sans évoquer les koans bouddhistes; et situe la personne malade comme le symptôme d’un système qui veut ignorer son dysfonctionnement...

Prévenir et traiter les maladies mentales, ce n’est pas dépister et médiquer ou rééduquer. Les diagnostics sont entre nous. Soit.

Mais il s’agit essentiellement en psychiatrie de se rencontrer, de créer des espaces d’accueil et de permettre des liaisons psychiques - fut-ce à l’aide de médicaments - quand la situation est inacceptable pour le corps social ou délétère pour la personne; de favoriser l’émergence d’une parole, de soutenir ce travail par un dispositif correct.

Il s’agit donc de veiller autant à étayer nos diagnostics qu’à ne pas trop les croire, malgré les nombreux médecins et non médecins qui les affirment. Il est ainsi question de les supposer déformables dans la rencontre.

C’est ce qu’affirmait Jacques Lacan en forgeant la notion de «trait du cas»:

« Moins de guindage d’autorité. Plus de sécurité pour invoquer le personnel dans la pratique, et

notamment le trait du cas. » (31)

Avec ce qui nous est imposé, tisser du lien dans les interstices, écouter l’informel, comme dans les institutions où nous avions appris à traîner dans les couloirs pour y rencontrer les enfants en déshérence? Préserver ou recréer des interstices entre les certitudes, habiter les espaces entre les boîtes à sens?

Il s’agit toujours en psychiatrie de faire exister un champ pour éprouver et travailler notre intersubjectivité.

BIBLIOGRAPHIE et REFERENCES

1/MISES Roger (sous la direction de) Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent R-2012 Presses de l’EHSP 2012

2/Classification Internationale des maladies et des problèmes de santé connexes, Chapitre V, publié par L’OMS

3/Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale 4/Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées

5/Circulaire du 2 mars 2006 relative aux droits des personnes hospitalisées et comportant une charte de la personne hospitalisée.

6/Circulaire du 23 juillet 2010 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance des personnes âgées et des personnes handicapées et au développement de la bientraitance dans les établissements et services médico-sociaux relevant de la compétence des ARS

7/Circulaire du 20 février 2014 relative au renforcement de la lutte contre la maltraitance et au développement de la Bientraitance des personnes âgées et des personnes handicapées dans les établissements et services médico-sociaux relevant de la compétence des ARS

8/RABELAIS François Pantagruel 1542 Ed Gallimard

9/LAURENT Daniel Précis d’acupuncture traditionnelle Guy TREDANIEL Ed de La Maisnie 1987

10/Actes officiels de l’Organisation mondiale de la Santé, n°2 p 100, New York 1946

11/LACAN Jacques Séminaire IV La relation d’objet SEUIL 1994

12/LACAN Jacques Séminaire X L’angoisse SEUIL 2004

13/HUXLEY Aldous Le meilleur des mondes Plon 1932

14/STRAUS Sharon E, RICHARDSON W Scott, GLASZIOU Paul, HAYNES R Brian Médecine fondée sur les faits. Evidence-based medicine, Elsevier 2007

15/FREUD Sigmund La naissance de la psychanalyse PUF 2009

16/FREUD Sigmund Cinq psychanalyses PUF 2014

17/ROBERT Marthe La révolution psychanalytique Payot 2002

18/FREUD Sigmund Lettres à Wilhelm Fliess; Projet d’une psychologie 1887-1904 PUF 2007

19/BALINT Michaël, Le Médecin, son malade et la maladie Payot 2003

20/TOSQUELLES François : Le travail thérapeutique en psychiatrie Eres, 2009, (1^re ed. 1967)

21/TOSQUELLES François :La rééducation des débiles mentaux Pragma Toulouse 1975

22/LACAN J La direction de la cure et les principes de son pouvoir Intervention au colloque international de Royaumont (10-13 Juillet 1958); in « Perspectives structurales » La psychanalyse n° 6 PUF 1961

23/MUXEL Paule, De SOLLIERES Bertrand Histoires autour de la folie DVD Ed Montparnasse 2006

24/REYNOLDS Malvina Little boxes Chanson (de l’album Ear to the ground) 1962 25/LAURENT Eric La bataille de l’autisme Navarin 2012

26/BETTELHEIM Bruno la forteresse vide Folio essais Gallimard 1998

27/WEISS Emil Criminal Doctors Documentaire Michkan Word Productions 2013

28/MEHL Serge: site www.chronomath.com, à l’usage des professeurs de mathématiques

29/MAZUR Barry. Ces nombres qui n’existent pas. DUNOD. 2004.

30/CREBAT Léa Le plus fou de la bande article du JIM le 24/05/2014 (Journal International de Médecine SA)

31/LACAN J.. (le trait du cas) 4ème de couverture Scilicet n°1. SEUIL 1968

32/LE GOFF Jean Pierre La Barbarie douce La Découverte 2003

33/STRAUS Sharon E, RICHARDSON W Scott, GLASZIOU Paul, HAYNES R Brian Médecine fondée sur les faits. Evidence-based medicine, Elsevier 2007

RESUME

Où sont interrogés la fonction de l’acte de diagnostic en psychiatrie et la forme de la relation médecin/malade dans notre culture scientifique; cheminement aux frontières de l’expérience intime du soignant, et de notre histoire collective; où l’habituelle frontière entre le soignant et le soigné se peut questionner avec la psychanalyse et sur d’autres modes, s’agissant de convoquer sans relâche dans nos pratiques notre commune humanité.

Mots-clés: pédopsychiatrie, relation médecin-malade, psychothérapie institutionnelle, diagnostic, dialectique sujet-objet, intime.

Dr Pascale Fauveau CMPP Les terrasses de l’Avenue, 54 av de Bayonne 64600 Anglet

i Ce texte est extrait de la revue Psychiatrie Française vol XXXXVI 4/15 octobre 2016 (Psy Fr n°4.2015 pp79-106)

Notes

1. de parole. (15)(16)(17)